Gesundheitscoaching

Standortbestimmung

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

- Schritt 1 von 8

Um einen umfassenden Eindruck von Ihrem aktuellen Gesundheitszustand und Lebensstil zu bekommen, möchte ich Sie bitten, diesen Fragebogen zur Standortbestimmung vor unserem Erstgespräch auszufüllen. So kann ich das Coaching optimal auf Ihre Bedürfnisse ausrichten und Sie gezielt unterstützen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen bis 24 Stunden vor dem Erstgespräch aus. Die Beantwortung dauert ungefähr 15 Minuten.

Der Fragebogen kann in mehreren Etappen ausgefüllt werden. Die von Ihnen eingegeben Daten werden dann auf den Servern der Espace Health Gesundheitszentren AG zwischengespeichert. Scrollen Sie bis ans Ende des Fragebogens, um Ihre Angaben zwischenzuspeichern.

Herzlichen Dank für's zeitgerechte Ausfüllen, ich freue mich sehr auf Sie!

Personendaten

Wie lautet Ihr Vor- und Nachname? *

Wann ist Ihr Geburtsdatum? *

Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an *

Diese Nummer wird als Kontaktnummer verwendet.

Was ist Ihre berufliche Tätigkeit? *

Welches ist Ihre Hausarztpraxis? *

Ihre Motivation

Aus welchem Grund möchten Sie das Gesundheitscoaching in Anspruch nehmen? *

Was sind Ihre Ziele für das Gesundheitscoaching? *

Im Alter gesund bleiben
Besser schlafen
Rauchfrei werden
Nachhaltig abnehmen
Besserer Umgang mit meinen chronischen Krankheiten
Therapie zuhause besser umsetzen
Körperliche Beschwerden reduzieren
Mental besser fühlen
Stress regulieren
Fitter werden
Gesünder ernähren
Sonstiges

Speichern und später fortsetzen

Voraussetzungen

Haben Sie eine oder mehrere chronische Krankheiten oder lang andauernde gesundheitliche Probleme? *

Ja, mehrere
Ja, eine
Nein

Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? *

Ja
Nein

Bei welchen Gesundheitsfachpersonen befinden Sie sich in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? *

Zum Beispiel Hausarztpraxis / Physiotherapie / Ernährungsberatung / Naturheilpraktik / Neuraltherapie / Psychotherapie u.s.w.

Hatten Sie in den vergangenen zwei Wochen Schmerzen? *

Ja
Nein

Wie stark waren Ihre Schmerzen im Durchschnitt betrachtet? *

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1Fitnesslevel 1	2Fitnesslevel 2	3Fitnesslevel 3	4Fitnesslevel 4	5Fitnesslevel 5	6Fitnesslevel 6	7Fitnesslevel 7	8Fitnesslevel 8	9Fitnesslevel 9	10Fitnesslevel 10

1 = kaum Schmerzen 10 = stärkst-vorstellbare Schmerzen

Hatten Sie kürzlich eine Operation? *

Ja
Nein

Sind Sie schwanger oder haben Sie in den letzten 6 Monaten geboren? *

Ja
Nein

Hat Ihnen ein Arzt jemals gesagt, dass Sie ein Herzleiden ODER einen hohen Blutdruck haben? *

Ja
Nein

Haben Sie Brustschmerzen in Ruhe, bei Ihren täglichen Aktivitäten ODER bei körperlicher Belastung? *

Ja
Nein

Verlieren Sie Ihr Gleichgewicht aufgrund von Schwindelgefühlen ODER haben Sie in den letzten 12 Monaten das Bewusstsein verloren? *

Ja
Nein

Nehmen Sie derzeit Medikamente oder Präparate ein (auch nicht-rezeptpflichtige, z.B. Nahrungsergänzungsmittel)? *

Ja
Nein

Welche Medikamente oder Präparate nehmen Sie ein? *

Wie einfach oder schwierig ist es für Sie, mit Ihren chronischen Krankheiten oder Ihren gesundheitlichen Problemen umzugehen? Ist das für Sie… *

Schwierig
Eher schwierig
Eher einfach
Einfach

Wie einfach oder schwierig ist es für Sie Empfehlungen Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin zu verstehen? Ist das für Sie... *

Schwierig
Eher schwierig
Eher einfach
Einfach

Wie einfach oder schwierig ist es für Sie die Empfehlungen Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin umzusetzen? Ist das für Sie... *

Schwierig
Eher schwierig
Eher einfach
Einfach

zum Beispiel Medikamente wie besprochen einnehmen

Mussten Sie in den letzten 12 Monaten aus finanziellen Gründen auf Gesundheitsleistungen verzichten? *

Ja
Nein

zum Beispiel nicht zu einem Arzt gehen, weil es zu teuer ist

Speichern und später fortsetzen

Bewegung

Wieviel Stunden sitzen oder liegen Sie täglich (ohne Schlafenszeit)? *

Während der Arbeit, beim Essen, auf dem Sofa liegend etc.

Wie würden Sie Ihr aktuelles Fitnesslevel bezeichnen von 1-10? *

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1Fitnesslevel 1	2Fitnesslevel 2	3Fitnesslevel 3	4Fitnesslevel 4	5Fitnesslevel 5	6Fitnesslevel 6	7Fitnesslevel 7	8Fitnesslevel 8	9Fitnesslevel 9	10Fitnesslevel 10

Treiben Sie Sport? *

Ja
Nein

Welchen Sport betreiben Sie? *

Für wie viele Minuten pro Woche bewegen Sie sich mit mittlerer Intensität? *

Berücksichtigen Sie nur Aktivitäten, die länger als 10 Minuten am Stück dauern. Mittlere Intensität = Sie beginnen verstärkt zu atmen und Ihr Puls ist erhöht. Sie könnten bei der Aktivität noch sprechen. Zum Beispiel zügiges zu Fuss gehen, Velofahren, Gartenarbeiten

Für wie viele Minuten pro Woche bewegen Sie sich mit hoher oder sehr hoher Intensität?

Berücksichtigen Sie nur Aktivitäten, die länger als 10 Minuten am Stück dauern. Hohe Intensität = Ihr Puls ist stark erhöht, Sie atmen mit hoher Frequenz. Während der Aktivität sind nur noch kurze Wortwechsel möglich. Zum Beispiel Fitness, Tanzen, Fussballspielen, Liegestützen

Wie oft betreiben Sie muskelkräftigende Übungen, welche alle grossen Muskelgruppen (Beine, Hüfte, Rücken, Bauch, Brust, Schultern und Arme) trainieren? *

Nie
Ca. 1-mal im Monat
Ca. 2-mal im Monat
Ca. 1-mal pro Woche
Ca. 2-mal pro Woche
Ca. 3-mal oder mehr pro Woche

Falls Sie gerne aktiver wären: was sind die Gründe, wieso Sie eventuell noch nicht so weit sind?

Speichern und später fortsetzen

Ernährung

Wie oft essen Sie im Alltag auswärts z.B. im Restaurant oder der Kantine? *

Täglich
Mehrmals pro Woche
Ca. 1-mal pro Woche
Ca. 2-3 mal pro Monat
Sehr selten
Nie

Wie essen Sie normalerweise zuhause? *

Mit einer oder mehreren anderen erwachsenen Personen
Mit einem oder mehreren Kindern
Alleine
Sonstiges

Wer kocht bei Ihnen zuhause? *

Ich
Ich, gemeinsam oder abwechselnd mit anderen Personen
Jemand anderes
Sonstiges

Wie oft essen Sie folgende Lebensmittel? *

	Nie	Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro Woche	Täglich	Mehrmals täglich
Früchte (Fruchtsäfte zählen nicht)	NieFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Nie	Seltener als 1-mal pro WocheFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Mehrmals pro Woche	TäglichFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Täglich	Mehrmals täglichFrüchte (Fruchtsäfte zählen nicht) Mehrmals täglich
Gemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)*	NieGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Nie	Seltener als 1-mal pro WocheGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Mehrmals pro Woche	TäglichGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Täglich	Mehrmals täglichGemüse (z.B. Brokkoli, Gurken, Peperoni)* Mehrmals täglich
Ungesalzene Nüsse oder Samen	NieUngesalzene Nüsse oder Samen Nie	Seltener als 1-mal pro WocheUngesalzene Nüsse oder Samen Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheUngesalzene Nüsse oder Samen Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheUngesalzene Nüsse oder Samen Mehrmals pro Woche	TäglichUngesalzene Nüsse oder Samen Täglich	Mehrmals täglichUngesalzene Nüsse oder Samen Mehrmals täglich
Hülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen)	NieHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Nie	Seltener als 1-mal pro WocheHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Mehrmals pro Woche	TäglichHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Täglich	Mehrmals täglichHülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen) Mehrmals täglich
Fleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger)	NieFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Nie	Seltener als 1-mal pro WocheFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Mehrmals pro Woche	TäglichFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Täglich	Mehrmals täglichFleischprodukte (z.B. Aufschnitt, Wurst, Pastete, Hamburger) Mehrmals täglich
Vollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis)	NieVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Nie	Seltener als 1-mal pro WocheVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Seltener als 1-mal pro Woche	Ca. 1-mal pro WocheVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Ca. 1-mal pro Woche	Mehrmals pro WocheVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Mehrmals pro Woche	TäglichVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Täglich	Mehrmals täglichVollkornprodukte (z.B. Haferbrei, Vollkornbrot, Vollkorn-Reis) Mehrmals täglich

*Stärkehaltige Gemüse wie Kartoffeln, Mais oder Gemüsesaft zählen nicht

Wie viel Wasser und/oder ungesüssten Tee trinken Sie pro Tag? (Angabe in Liter) *

Wie oft trinken Sie zusätzlich folgende Getränke *

	Nie	1-mal pro Monat oder seltener	1- bis 4-mal pro Monat	2- bis 3-mal pro Woche	4- bis 6-mal pro Woche	Täglich
Gesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks	NieGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks Nie	1-mal pro Monat oder seltenerGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks 1-mal pro Monat oder seltener	1- bis 4-mal pro MonatGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks 1- bis 4-mal pro Monat	2- bis 3-mal pro WocheGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks 2- bis 3-mal pro Woche	4- bis 6-mal pro WocheGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks 4- bis 6-mal pro Woche	TäglichGesüsste Getränke, z.B. Softdrinks, Sportgetränke, Energydrinks Täglich
Alkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör	NieAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör Nie	1-mal pro Monat oder seltenerAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör 1-mal pro Monat oder seltener	1- bis 4-mal pro MonatAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör 1- bis 4-mal pro Monat	2- bis 3-mal pro WocheAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör 2- bis 3-mal pro Woche	4- bis 6-mal pro WocheAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör 4- bis 6-mal pro Woche	TäglichAlkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Schnaps, Cocktails, Likör Täglich

Wie oft trinken Sie 4 oder mehr Standarddrinks bei einer Gelegenheit? *

Täglich oder fast täglich
2- bis 5-mal pro Woche
1-mal pro Woche
1- bis 3-mal pro Monat
Seltener als 1-mal pro Monat
Nie

Ein Standarddrink entspricht 1 Glas bzw. 1 Dose (0.3l) Bier / 1 Glas (1/8l) Wein/Sekt / 1 Schnaps (2cl mit ca. 40% Alkoholgehalt), z. B. Rum

Wie oft konsumieren Sie Tabak- oder Nikotinprodukte? *

Täglich
Mindestens 1-mal pro Woche
Mindestens 1-mal pro Monat
Weniger als 1-mal pro Monat
Nie

Wie oft essen Sie, um andere Bedürfnisse als Ihren Hunger zu stillen, zum Beispiel aus Langeweile, Stress oder Einsamkeit? *

Nie
Selten
Manchmal
Oft
Sehr oft

Wie gross schätzen Sie Ihr Wissen in Bezug auf eine gesunde Ernährung, Nährstoffbedarfe des Körpers und Inhaltstoffe von Speisen ein? *

Sehr kleines Wissen
Kleines Wissen
Mittelmässig
Grosses Wissen
Sehr grosses Wissen

Verspüren Sie Hungerattacken oder Gelüste? *

Nie
Selten
Manchmal
Oft
Sehr oft

Leiden Sie unter Verdauungsproblemen? *

Nie
Selten
Manchmal
Oft
Sehr oft

Unter welchen Verdauungsproblemen leiden Sie?

Gasbildung
Verstopfung
Durchfall
Magenschmerzen
Krämpfe
Übelkeit
Sonstiges

Ihr Gewicht (in kg)

Ihre Grösse (in cm)

Speichern und später fortsetzen

Wohlbefinden & Resilienz

Wie oft haben Sie sich während der letzten zwei Wochen... *

	Nie	Ab und zu	Etwas weniger als die Hälfte der Zeit	Etwas mehr als die Hälfte der Zeit	Meistens	Die ganze Zeit
fröhlich und gut gelaunt gefühlt?	Niefröhlich und gut gelaunt gefühlt? Nie	Ab und zufröhlich und gut gelaunt gefühlt? Ab und zu	Etwas weniger als die Hälfte der Zeitfröhlich und gut gelaunt gefühlt? Etwas weniger als die Hälfte der Zeit	Etwas mehr als die Hälfte der Zeitfröhlich und gut gelaunt gefühlt? Etwas mehr als die Hälfte der Zeit	Meistensfröhlich und gut gelaunt gefühlt? Meistens	Die ganze Zeitfröhlich und gut gelaunt gefühlt? Die ganze Zeit
ruhig und entspannt gefühlt?	Nieruhig und entspannt gefühlt? Nie	Ab und zuruhig und entspannt gefühlt? Ab und zu	Etwas weniger als die Hälfte der Zeitruhig und entspannt gefühlt? Etwas weniger als die Hälfte der Zeit	Etwas mehr als die Hälfte der Zeitruhig und entspannt gefühlt? Etwas mehr als die Hälfte der Zeit	Meistensruhig und entspannt gefühlt? Meistens	Die ganze Zeitruhig und entspannt gefühlt? Die ganze Zeit
gestresst gefühlt?	Niegestresst gefühlt? Nie	Ab und zugestresst gefühlt? Ab und zu	Etwas weniger als die Hälfte der Zeitgestresst gefühlt? Etwas weniger als die Hälfte der Zeit	Etwas mehr als die Hälfte der Zeitgestresst gefühlt? Etwas mehr als die Hälfte der Zeit	Meistensgestresst gefühlt? Meistens	Die ganze Zeitgestresst gefühlt? Die ganze Zeit
genug Energie für den Alltag gehabt?	Niegenug Energie für den Alltag gehabt? Nie	Ab und zugenug Energie für den Alltag gehabt? Ab und zu	Etwas weniger als die Hälfte der Zeitgenug Energie für den Alltag gehabt? Etwas weniger als die Hälfte der Zeit	Etwas mehr als die Hälfte der Zeitgenug Energie für den Alltag gehabt? Etwas mehr als die Hälfte der Zeit	Meistensgenug Energie für den Alltag gehabt? Meistens	Die ganze Zeitgenug Energie für den Alltag gehabt? Die ganze Zeit

Wie oft haben Sie während der letzten zwei Wochen ein gutes Selbstwertgefühl gehabt? *

Nie
Ab und zu
Etwas weniger als die Hälfte der Zeit
Etwas mehr als die Hälfte der Zeit
Meistens
Die ganze Zeit

Selbstwertgefühl bedeutet, wie Sie über sich selbst denken und wie gut Sie sich mit sich selbst fühlen. Es ist wie eine innere Stimme, die sagt: Ich bin wichtig. Ich bin okay, so wie ich bin.

Wie oft war Ihr Alltag in den letzten zwei Wochen voller Dinge, die Sie interessieren? *

Nie
Ab und zu
Etwas weniger als die Hälfte der Zeit
Etwas mehr als die Hälfte der Zeit
Meistens
Die ganze Zeit

Inwiefern wissen Sie, was Sie tun können, um Ihren Stress zu reduzieren? *

Überhaupt nicht
Eher wenig
Teils / teils
Ziemlich gut
Sehr gut

Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, nicht in der Lage zu sein, die wichtigen Dinge in Ihrem Leben kontrollieren zu können? *

Nie
Fast nie
Manchmal
Ziemlich oft
Sehr oft

Wie oft waren Sie im letzten Monat zuversichtlich, dass Sie fähig sind, ihre persönlichen Probleme zu bewältigen? *

Nie
Fast nie
Manchmal
Ziemlich oft
Sehr oft

Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, dass sich so viele Schwierigkeiten angehäuft haben, dass Sie diese nicht überwinden konnten? *

Nie
Fast nie
Manchmal
Ziemlich oft
Sehr oft

Beantworten Sie die letzten Fragen bitte auf einer Skala von 1-7.

	1	2	3	4	5	6	7
Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch.	1Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 1	2Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 2	3Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 3	4Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 4	5Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 5	6Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 6	7Wenn ich Pläne habe, verfolge ich Sie auch. 7
Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen.	1Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 1	2Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 2	3Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 3	4Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 4	5Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 5	6Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 6	7Ich kann mehrere Dinge gleichzeitig bewältigen. 7
Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will.	1Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 1	2Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 2	3Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 3	4Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 4	5Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 5	6Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 6	7Ich kann mich auch überwinden, Dinge zu tun, die ich eigentlich nicht machen will. 7
Ich mag mich.	1Ich mag mich. 1	2Ich mag mich. 2	3Ich mag mich. 3	4Ich mag mich. 4	5Ich mag mich. 5	6Ich mag mich. 6	7Ich mag mich. 7
Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus.	1Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 1	2Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 2	3Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 3	4Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 4	5Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 5	6Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 6	7Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus. 7
Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe.	1Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 1	2Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 2	3Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 3	4Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 4	5Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 5	6Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 6	7Es fällt mir leicht, offen zuzugeben, wenn ich eine Vereinbarung nicht eingehalten habe. 7
Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte.	1Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 1	2Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 2	3Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 3	4Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 4	5Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 5	6Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 6	7Ich kann mich gut selbst inspirieren, wenn ich etwas Neues angehen möchte. 7

1= trifft überhaupt nicht zu 7= trifft voll und ganz zu

Speichern und später fortsetzen

Soziale Verbundenheit

Wie viel Interesse und Anteilnahme zeigen andere Menschen an dem, was Sie machen?

Kein Interesse
Wenig Interesse
Weder viel noch wenig Interesse
Ziemlich viel Interesse
Viel Interesse

Wie häufig...

	Fast immer	Oft	Manchmal	Selten	Nie
haben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt?	Fast immerhaben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt? Fast immer	Ofthaben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt? Oft	Manchmalhaben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt? Manchmal	Seltenhaben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt? Selten	Niehaben Sie das Gefühl, dass Ihnen Gesellschaft fehlt? Nie
fühlen Sie sich ausgeschlossen?	Fast immerfühlen Sie sich ausgeschlossen? Fast immer	Oftfühlen Sie sich ausgeschlossen? Oft	Manchmalfühlen Sie sich ausgeschlossen? Manchmal	Seltenfühlen Sie sich ausgeschlossen? Selten	Niefühlen Sie sich ausgeschlossen? Nie
fühlen Sie sich isoliert von anderen?	Fast immerfühlen Sie sich isoliert von anderen? Fast immer	Oftfühlen Sie sich isoliert von anderen? Oft	Manchmalfühlen Sie sich isoliert von anderen? Manchmal	Seltenfühlen Sie sich isoliert von anderen? Selten	Niefühlen Sie sich isoliert von anderen? Nie

Speichern und später fortsetzen

zwei zeigen Sie

Schlaf

Das sind die letzten Fragen. Bald haben Sie es geschafft!

Sind Sie zufrieden mit Ihrem Schlaf? *

Nie
Selten
Manchmal
Meistens
Fast immer

Wie würden Sie Ihre allgemeine Schlafqualität im letzten Monat bewerten? *

Sehr schlecht Hervorragend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Wie viele Stunden Schlaf bekommen Sie typischerweise pro Nacht? *

Wie viele Stunden liegen Sie typischerweise im Bett pro Nacht? *

Wie lange hat es Sie im letzten Monat im normalerweise gedauert, bis Sie nach dem zu Bett gehen eingeschlafen sind? *

Weniger als 5 Minuten
5-15 Minuten
16-30 Minuten
31-60 Minuten
Mehr als 1 Stunde

Wird Ihr Schlaf durch äussere Einflüsse gestört? *

Kinder
Partner*in
Lärm
Schichtarbeit
Sonstiges
Nein

Sind Ihre Bettgehzeit und Aufstehzeit regelmässig? *

Ja, meistens innerhalb einer Stunde Unterschied
Nein, die Zeiten unterscheiden sich oft um mehr als eine Stunde

Speichern und später fortsetzen

Abschluss

Möchten Sie noch etwas ergänzen, das in diesem Fragebogen nicht abgefragt wurde?

Speichern und später fortsetzen

Wenn Sie ihren Fortschritt jetzt speichern, wird eine Kopie Ihres Eintrags auf dem Server der espace health Gesundheitszentren AG abgelegt und ein Link für den Zugriff auf den Fragebogen generiert.

Jede Person, mit der dieser Linkg geteilt wird, wird auf Ihre bisherigen Eingaben zugreifen können.

Zurück

Ihr Formulareintrag wurde gespeichert und es wurde ein eindeutiger Link erstellt, auf den Sie zugreifen können, um dieses Formular fortzusetzen.

Geben Sie Ihre E-Mail-Adresse ein, um den Link per E-Mail zu erhalten. Alternativ könnenSie den Link unten kopieren und speichern.

Bitte beachten Sie, dass dieser Link nicht weitergegeben werden sollte und dass er in 30 Tagen abläuft. Danach wird dein Formulareintrag gelöscht.

Link kopieren

E-Mail-Adresse *